e日本語教育中心(E研) » STEP 1: e研報名表(受講願書)

填表日期 *

1. 護照姓名 (First = 名字, Last =姓氏) *

2. 英文名字 (護照) *

3. 性別 *

男性

女性

LGBT

e研課程 - 受講人基本資料 (右上角的＊表示為必填項目)

6. 出生年月日 *

7. 最終學歷 *

主修科系 (Major)

總分:

9. 海外留學/遊學/旅遊經驗 ? *

有

沒有

10 去過哪些國家? 多久? 課程? (譬如: 日本/兩個月/初級日語)

11-1. 上述中勾選"其他"者，請補充說明。

12. 預計上課總時間 *

4週

8週

12週

其他週數

13. 預計開始上課日期 (僅供參考) *

受講人聯絡方式

14. 手機號碼 *

15. 日本聯絡電話

16. 通訊住址 *

17. Email *

18. Line ID / facebook or Blog

緊急聯絡人 (Other contacts when necessary)

19. 姓名 (First = 名字, Last = 姓氏) *

20. 緊急聯絡電話 *

21. Email / LINE或skype / facebook等.. *

22. 聯絡住址 *

23. 其他想提供的意見或疑問:

28. 寄出表格前之認證 *

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